依頼人氏名 (必須)
所属[会社・団体名(部署名まで)]
郵便番号(必須) ハイフンなしでご入力ください
住所
電話・携帯 (必須)
メールアドレス (必須)
希望測定器 (必須) NaIシンチレーターかGe半導体検出器を選択して下さい
NaI 30分Ge 1時間Ge 3時間Ge 6時間Ge 12時間
数量(必須) NaIは1kg固定になります Geは希望する数量を選択してください 0.1kg0.5kg1.0kg
検体の受け取り方法 当日持ち帰り郵送返却(料金込み)
採取者氏名 - 採取地に関する情報 -
採取日時
採取場所住所(必須)
空間線量 地上(μSv/h)
空間線量 1ｍ(μSv/h)
備考 [作付時期(種まき・定植)、 耕起時期・深度、肥料、 かん水、除染有無、除染方法、 例年と の違い、変化等)]
検体に関する情報 (必須) 生産物 又は 商品名
製造者名 (商品であった場合)
製造所在地 (商品であった場合)
製造年月日 (商品であった場合)
消費・賞味期限 (商品であった場合)
製造番号 (商品であった場合)
備考 (主な原料とその割合、 工場番号、商品情報の詳細)
購入場所 （店名など）
購入場所住所
購入年月日
購入者名
