食品測定申し込み

依頼人氏名 (必須)

所属[会社・団体名(部署名まで)]

郵便番号(必須) ハイフンなしでご入力ください

住所

電話・携帯 (必須)

メールアドレス (必須)

希望測定器 (必須)

NaIシンチレーターかGe半導体検出器を選択して下さい

NaI 30分Ge 1時間Ge 3時間Ge 6時間Ge 12時間

数量(必須)

NaIは1kg固定になります　Geは希望する数量を選択してください

0.1kg0.5kg1.0kg

検体の受け取り方法

当日持ち帰り郵送返却(料金込み)

採取者氏名

- 採取地に関する情報 -

採取日時

採取場所住所(必須)

空間線量

地上(μSv/h)

空間線量

1ｍ(μSv/h)

備考

[作付時期(種まき・定植)、 耕起時期・深度、肥料、 かん水、除染有無、除染方法、 例年と の違い、変化等)]

検体に関する情報 (必須)

生産物 又は 商品名

製造者名

(商品であった場合)

製造所在地

(商品であった場合)

製造年月日

(商品であった場合)

消費・賞味期限

(商品であった場合)

製造番号

(商品であった場合)

備考

(主な原料とその割合、 工場番号、商品情報の詳細)

購入場所

（店名など）

購入場所住所

購入年月日

購入者名